VIOLENCE ET MALTRAITANCE
PHENOMENE DE LA VIOLENCE HOSPITALIERE (2003)
La maltraitance institutionnelle ne correspond pas toujours à l’image caricaturale que l’on se fait sur le sujet.
La Maltraitance revêt en réalité de nombreuses formes plus ou moins insidieuses et malheureusement trop présentes dans les établissements de soins :
Les violences physiques (coups, blessures, bousculades,...)
Les violences morales et psychologiques (injures, exclusion,...)
Les violences médicamenteuses (abus de médicaments, privations de médicaments...)
Les violences financières (spoliations, privation de revenus, héritage, vols de biens
Méconnaissances des droits du patient (intimité, correspondance, liberté de culte, droit d’aller et venir, choix de l’établissement, choix des praticiens…)
Les formes de ces différentes violences révèlent leurs auteurs qui peuvent être :
- L’institution de soins
- Les soignants hospitaliers
- Les proches du patient
Les patients à risques appartiennent à la catégorie des personnes dites dépendantes c'est-à-dire :
les mineurs
les personnes âgées
les handicapés
les malades mentaux
Une notion de vulnérabilité qui fut introduite dans la réforme du Code Pénal.
I/ LA MALTRAITANCE : UNE ATTEINTE AUX DROITS PROTEGES DU PATIENT
La maltraitance institutionnelle réunit l’ensemble des actes ou abstentions portant atteinte aux droits du patient.
Ces atteintes peuvent porter sur l’intégrité corporelle ou psychologique, sur les droits de la personnalité, mais aussi sur les droits matériels et personnels attachés à la personne.
1)La maltraitance institutionnelle
- Droit à une prise en charge de qualité
- Le droit d’aller et venir
- Le principe du libre accès aux soins
- Le libre choix de l’établissement
- Le droit de la participation du patient
- Le droit d’accès au dossier médical…
2)L’atteinte à l’intégrité corporelle
Le principe de l’intangibilité du corps humain est inscrit notamment à l’article 16 et 16-1 du Code Civil.
La répression de ce droit est prévue dans les dispositions du code pénal, à savoir les infractions relatives à l’atteinte volontaire ou involontaire à l’intégrité corporelle.
3)L’atteinte aux droits de la personnalité
- La protection de l’intimité
- Le droit à la vie privée et à la confidentialité
- Le respect du patient décédé
- Le droit à l’image
- Respect de la dignité…
4)L’atteinte aux droits du patient
Les droits du patient sont prévus à la fois dans les lois hospitalières, la loi du 4 mars 2002, mais aussi de façon synthétique dans la charte du patient hospitalier.
Il s’agit :
- Le droit à une prise en charge de la douleur
- Le droit à la qualité des soins
- Le droit à l’information et au consentement libre et éclairé
- Le Libre choix du praticien
- Droit à la continuité des soins…
5)L’atteinte aux biens des patients
La protection matérielle due aux patients vulnérables hospitalisés procède d’un régime de prise en charge des biens et d’un dispositif de répression.
La loi du 6 juillet 1992 et le décret du 27 mars 1993 régissent les conditions de dépôt des biens appartenant au patient, mais aussi les règles de responsabilité applicables selon que les biens aient été ou non déposés.
Ces textes doivent être conjugués avec le principe posé par la loi du 14 janvier 1974, article 51 selon lequel : « Aucune somme d’argent ne peut être versée aux personnels par les malades, soit à titre de gratification, soit à titre de dépôt ».
La répression des manœuvres frauduleuses au préjudice des patients est prévue par les infractions suivantes :
- Vol simple et aggravé
- Extorsion de fonds simple et aggravée
- Escroquerie simple et aggravée
- L’abus frauduleux au préjudice d’un mineur ou d’une personne vulnérable
- L’abus de confiance simple et aggravé
II/ LES MOYENS DE PREVENTION CONTRE LA MALTRAITANCE
Prévention de la violence hospitalière :
Concernant la violence institutionnelle la loi du 4 mars 2002 introduit un organe de veille qui est la Commission des relations avec les usagers (Article L. 1112-3 ).
De plus, l’ Article R. 1112-67 impose aux établissements de santé de remettre aux patients un questionnaire de sortie afin de recueillir ses impressions. Un questionnaire évalué par le Conseil d’administration ainsi que l’Agence Régionale d’hospitalisation
Une première circulaire ministérielle du 5 mai 1998 a rappelé aux DDASS leur obligation de protection des publics vulnérables et de signalement pour toute situation de violence survenant dans les établissements médico-sociaux.
Toutefois les différents outils réglementaires de lutte contre la maltraitance doivent être appréhendés selon les différents types de vulnérabilité en institution.
1)Protection de mineurs
La protection : la loi du 10 juillet 1989 "relative à la prévention des mauvais traitements à l'égard des mineurs et la protection de l'enfance".
L’article 1er de cette loi réaffirme la compétence du département en matière d’Aide Sociale à l’Enfance (A.S.E).
Trois missions spécifiques sont confiées à l’Aide Sociale à l’Enfance (A.S.E) en matière de mauvais traitements à l’égard des mineurs :
1- Mener des actions de prévention
2 - Organiser le recueil des informations relatives aux mineurs maltraités
3 - Participer à leur protection
Le Président du Conseil Général a la responsabilité de l’ensemble des actions administratives relatives aux mineurs en danger.
L’alerte donnée au département constitue le signalement administratif.
Le dispositif juridique (danger pour l'enfant - non collaboration de la famille)
Le Procureur ou le Substitut des Mineurs peut prendre une mesure de protection immédiate (ordonnance de placement provisoire). Il peut diligenter une enquête de police, de gendarmerie ou une enquête rapide auprès du Service Educatif auprès du Tribunal (S.E.A.T.).
Il peut saisir le Juge des Enfants ou ne pas donner suite au signalement.
Dans certains cas, parallèlement à la saisine du Juge des Enfants, il peut ordonner une enquête préliminaire avant de saisir, le cas échéant, le Juge d'Instruction qui engagera des poursuites pénales à l'encontre des maltraitants.
Le Juge des Enfants peut prendre :
- des mesures d'investigation
- des mesures d'assistance éducative avec maintien de l'enfant à domicile ( Action éducative en milieu ouvert-AEMO - orientation vers une prise en charge thérapeutique, médicale - mesure de tutelle aux prestations familiales)
- une mesure d'assistance éducative avec placement de l'enfant (le plus souvent confié : à l'Aide Sociale à l'Enfance - à un Etablissement - à un Tiers digne de confiance ou à un autre membre de la famille)
Dans beaucoup de cas, le Service Départemental, le Service de Protection Maternelle et Infantile ou le Service de l'Aide Sociale à l'Enfance continuent à accompagner l'enfant et la famille.
La répression : l'article 434-3, une obligation de signalement:
"le fait pour quiconque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligés a un mineur de 15 ans [....], de ne pas informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de 3 ans d'emprisonnement et de 300 000 F. d'amende".
La loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles a complété le dispositif en instaurant un statut du mineur victime, et en mettant en place un suivi médico-socio-judiciaire.
2)Protection des personnes âgées
Communication Gouvernementale du mois de novembre 2002 :
Présente un projet de lutte contre la maltraitance des personnes âgées et propose la mise en place d’un certain nombre de dispositif, notamment la création d’un comité national de vigilance.
Circulaire DGAS/SD2 n° 2002-280 du 3 mai 2002 relative à la prévention et à la lutte contre la maltraitance envers les adultes vulnérables, et notamment les personnes âgées :
met en place des dispositifs départementaux coordonnés de lutte, de prévention et de traitement des maltraitances envers les personnes vulnérables et notamment les personnes âgées ;
développe et soutient la création et le développement d'antennes d'appel et de recueil téléphonique des signalements afin d'aboutir, d'ici à 2005, à un maillage du territoire national.
3)Protection des handicapés
La loi Dorlhac du 10 juillet 1989 est le premier texte de loi à nommer la maltraitance et à organiser l'obligation de signalement à l'autorité judiciaire pour tous les travailleurs sociaux sous compétence des Conseils généraux. Un dispositif qui invitait également les autres services de l'Etat à participer au dispositif de signalement.
Toutes les personnes tenues au secret professionnel peuvent s'en affranchir sans encourir de sanctions pénales dans cette circonstance particulière.
La loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale n'a modifié qu'à la marge cette répartition des compétences en matière de contrôle.
Mise en place d’un contrôle des établissements dont l’objectif est la lutte contre la maltraitance
La circulaire du 30 avril 2002 rappelle et commente les obligations que doivent respecter les établissements en matière de signalement et de prise en charge des situations de maltraitance, et met en lumière deux axes : La vigilance et la prévention
4)Protection des malades mentaux
La loi du 27 juin 1990 régissant l’hospitalisation sous contrainte contient un certain nombre de dispositifs ayant vocation à permettre la surveillance des conditions de l’hospitalisation, les conditions de séjour mais aussi les procédures d’alerte des pouvoir publics.
Il est évident que ce mode d’hospitalisation restreint considérablement les droits du patient souffrant de troubles psychologiques.
Articles 328, 329 et 330 doit d’être placé sous le régime du majeur protégé afin que ses droits puissent être représentés.
Toutefois la protection de ces patients reste néanmoins une priorité laquelle est rappelée à l’article Art. L.326-2 et suivants :
Art. L.326-2. - Toute personne hospitalisée avec son consentement pour les troubles mentaux est dite en hospitalisation libre. Elle dispose des mêmes droits liés à l'exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause.
Art. L 326-3 « Lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux est hospitalisée sans son consentement en application des dispositions du chapitre III du présent titre, les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en oeuvre de son traitement. En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée. Elle doit être informée dès l'admission et, par la suite, à sa demande, de sa situation juridique et de ses droits. En tout état de cause, elle dispose du droit :
1° De communiquer avec les autorités mentionnées à l'article L.332-2 ;
2° De saisir la commission prévue à l'article L.332-3 ;
3° De prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix ;
4° D'émettre ou de recevoir des courriers ;
5° De consulter le règlement intérieur de l'établissement tel que défini à l'article L.332-1 et de recevoir les explications qui s'y rapportent ;
6° D'exercer son droit de vote ;
7° De se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.
Ces droits, à l'exception de ceux mentionnés aux 4°, 6° et 7°, peuvent être exercés à leur demande par les parents ou les personnes susceptibles d'agir dans l'intérêt du malade »
Les personnes concernées par ces modes d'hospitalisation peuvent communiquer avec
- Le préfet, le juge du Tribunal d'Instance, le président du Tribunal de Grande Instance, le procureur de la République, le maire de la commune ou son représentant.
- Elles peuvent saisir la Commission départementale des hospitalisations psychiatriques. Cette commission examine la situation de ces personnes au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes.
Art. L.332-2. – Visite des établissements une fois par semestre par
- le Préfet ou son représentant,
- le juge du Tribunal D'instance,
- le Président du Tribunal de Grande Instance ou son délégué,
- le Maire de la commune ou son représentant
une fois par trimestre par
- par la Procureur de la République dans le ressort duquel est situé l'établissement.
III/ LES COMPORTEMENTS FACE A LA MALTRAITRANCE
L’obligation déontologique de dénoncer une maltraitance sur personne vulnérable
Le Code de déontologie médicale prévoit aux articles 10 et 44 le devoir du médecin de mettre en place les moyens permettant de proteger la personne vulnérable victime de maltraitance.
1/ L’obligation de dénonciation à l’épreuve du secret professionnel
La limite de l’obligation de dénonciation tient à la prépondérance de l’obligation au secret professionnel.
A) Le secret Professionnel : une obligation générale et absolue
Article 226-13 du Code Pénal :
« La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende ».
B) Les obligations légales de dénonciations limitées par le secret
Article 434-3 du Code Pénal : Le délit de non dénonciation de mauvais traitements ou privations
Articles 434-1 et 434–2 du Code Pénal : Le délit de non dénonciation de crime ou délit sur personne vulnérable
Si les dispositions susvisées se heurtent aux caractères absolu et général du secret professionnel, le professionnel du soin dispose tout de même de solutions pratiques s’il souhaite concourir à l’administration de la justice (Perquisition et saisie du dossier médical et L 313-24 du Code de l’action sociale)
C) Les autres obligations légales de dénonciations
Le Code pénal contient d’autres obligations de dénonciation qui ne sont pas freinées par le principe du secret professionnel, il s’agit :
L’article 226-14 du CP : Offre la faculté au praticien de dénoncer un acte de maltraitance sous certaines conditions
L’article 223-6 du CP : Délit de non assistance à personne en danger. En l’occurrence il ne s’agit pas d’une obligation de dénonciation à proprement parler mais d’une obligation d’action qui ne s’embarrasse pas du secret professionnel.
Articles 223-5 à 223-7 du Code Pénal : délit d’entrave aux mesures d’assistance
1)Les modalités de la dénonciation
A)Le signalement administratif
Le signalement administratif est rendu obligatoire par la loi du 10 juillet 1989 relative à la prévention des mauvais traitements à l'égard des mineurs – Valable pour les patients d’établissements médico-sociaux.
Une procédure rappelée par la circulaire du 30 avril 2002 et complétée par la loi du 2 janvier 2002
la circulaire du 30 avril 2002 : l'obligation de signalement et la protection des personnes qui dénoncent des actes de maltraitance.
Dans ce cadre, les responsables des établissements sociaux et médico-sociaux doivent :
- signaler immédiatement à la DDASS les cas de maltraitance et de violences sexuelles constatées dans leur structure et en informer le procureur de la République
- informer les responsables légaux et les familles des victimes ;
- prévoir un accompagnement des victimes, ainsi que des autres résidents susceptibles d'en avoir besoin ;
- prendre des mesures particulières à l'égard des agresseurs présumés, notamment des mesures d'éloignement.
L'obligation de signalement a enfin été complétée, depuis la loi du 2 janvier 200221(*), par un dispositif de protection des salariés qui dénoncent des actes de maltraitance afin d'éviter que ne s'exercent sur eux des pressions qui les réduiraient au silence.
Cette disposition qui s'applique aux personnels des établissements sociaux et médico-sociaux leur garantit une protection contre toute mesure défavorable en matière d'embauche, de rémunération, d'affectation, de mutation ou de non-renouvellement d'un contrat de travail et enfin de licenciement. De la même manière, les médecins, qui, en cas de violences sexuelles, s'abstraient du secret professionnel, n'encourent pas de sanctions disciplinaires.
B)Le signalement judiciaire
Le code pénal impose à tout citoyen, et aux personnels des établissements sociaux et médico-sociaux en particulier, d'informer l'autorité judiciaire dans un certain nombre de cas, notamment de maltraitance et ce selon les dispositions de l’article 40 du CPP.
Le signalement ne s'impose pas aux seuls soignants ou responsables d'établissements. En application de l'article 40 du code de procédure pénale, les DDASS doivent, de leur côté, s'assurer que le procureur de la République a bien été informé et, à défaut, effectuer elles-mêmes le signalement.
IV/ RESPONSABILITE INSTITUTIONNELLE
1/ La responsabilité civile ou administrative
A) La responsabilité de l’établissement
Parmi les missions du Directeur il y a l’obligation de veiller à la mise en place d’une organisation et d’un fonctionnement qui offrent aux malades toutes les garanties médicales et non médicales auxquelles il peut prétendre.
Le régime de responsabilité applicable à l’établissement est celui de la responsabilité pour autrui telle que définie par l’article 11 et 11 bis de la loi du 13 juillet 1983 et par les articles 1384 ali 1 et ali. 5 du Code Civil concernant les établissements privés.
En conséquence, tout dommage souffert par le patient qui serait susceptible d’établir le manquement à l’obligation susvisée autoriserait celui-ci à rechercher la responsabilité personnelle du Directeur.
B/ De l’agent hospitalier ou du salarié
Lorsque la faute est qualifiée de personnelle c'est-à-dire :
- Détachable de la fonction
- Intentionnelle
- D’une particulière gravité
2/ La responsabilité pénale
A) Responsabilité du Chef d’établissement
Les conditions de la mise en cause du directeur de l’établissement supposent :
- L’existence d’une infraction
- Une faute volontaire ou involontaire
- D’un acte aux conséquence dommageables.
Le Directeur peut être amené à répondre de dommages très variables dès lors qu’ils sont constitutifs d’une infraction pénale :
- Homicide involontaire : article 221.6 du Code Pénal
- Coups et blessures involontaires : article 222-19 du code Pénal
- Le manquement délibéré à une obligation de sécurité : article 222-20 du Code Pénal
- Le manquement à une obligation de sécurité ou de prudence : article 121-3 du CP :
« Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait ».
- La mise en danger d’autrui
- L’abstention volontaire de combattre un sinistre ou de supprimer un danger pour la sécurité des personnes : article 223-7 du Code Pénal.
Une responsabilité pénale allégée :
La responsabilité pénale du fait d’autrui :
Le Directeur d’établissement peut voir sa responsabilité pénale engagée alors même qu’il n’a pas participé directement à la réalisation de l’infraction pénale. Il s’agit de la loi FAUCHON de 2000 qui modifie l’article 121-3 du Code pénal : (alinéa 2)
« Dans le cas prévu par l'alinéa qui précède, les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer. Il n'y a point de contravention en cas de force majeure ».
En effet, la loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, prévoit à l’article 11 bis :
« Les fonctionnaires et les agents non titulaires de droit public ne peuvent être condamnés sur le fondement du troisième alinéa de l’article 121-3 du code pénal pour des faits non intentionnels commis dans l’exercice de leurs fonctions que s’il est établi qu’il n’ont pas accompli les diligences normales compte tenu de leurs compétences, du pouvoir et des moyens dont ils disposaient ainsi que des difficultés propres aux missions que la loi leur confie ».
L’article 121-3 du Code pénal, complété par la loi FAUCHON du 20 juillet 2000, introduit à son tour l’excuse budgétaire mais aussi la responsabilité pénale du fait d’autrui :
Excuse budgétaire :
Article 121-3 du CP :
« Il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas de faute d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, s'il est établi que l'auteur des faits n'a pas accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait ».
Responsabilité indirecte : Loi Fauchon : article 121-3 alinéa 2
« les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer ».
Toutefois, le principe de la responsabilité pénale du chef d’établissement peut être écarté si l’existence d’une délégation de pouvoir est établie.
En matière psychiatrique des sanctions spécifiques sont visées, à savoir :
Art. L.352. - Sera puni d'un emprisonnement de six mois à deux ans et d'une amende de 500 F à 15 000 F ou de l'une de ces deux peines seulement, le directeur d'un établissement mentionné à l'article L. 331 qui aura retenu une personne hospitalisée sans son consentement alors que sa sortie aura été ordonnée par le préfet, en application du dernier alinéa de l'article L.338 ou de l'article L.346, ou par le président du tribunal de grande instance, conformément à l'article L.351, ou lorsque cette personne aura bénéficié de la mainlevée de l'hospitalisation en application des articles L.337, L. 338, L.339 ou L.345.
Art. L.353. - Sera puni d'un emprisonnement de cinq jours à un an et d'une amende de 2 500 F à 20 000 F, ou de l'une de ces deux peines seulement, le directeur d'un établissement mentionné à l'article L.331 qui aura :
1° Admis une personne sur demande d'un tiers sans avoir obtenu la remise de la demande d'admission et des certificats prévus par les articles L.133 et L.333-2 ;
2° Omis d'adresser au préfet dans les délais prescrits les certificats médicaux et le bulletin d'entrée établis en application du deuxième alinéa de l'article L.334 ;
3° Omis d'adresser au préfet dans les délais prescrits les certificats médicaux établis en application des articles L.337, L.344 et L.346 ;
4° Omis de se conformer dans le délai indiqué aux prescriptions des articles L.341 et L.342 ;
5° Omis d'aviser dans le délai prescrit les autorités mentionnées au deuxième alinéa de l'article L.338 de la déclaration prévue par ledit article ;
6° Omis d'aviser le préfet dans les délais prescrits de la levée de l'hospitalisation sur demande d'un tiers prévue par l'article L.340 ou de la déclaration prévue par l'article L.346 ;
7° Supprimé ou retenu une requête ou réclamation adressée par une personne hospitalisée sans son consentement à l'autorité judiciaire ou à l'autorité administrative.
B) Responsabilité de la personne morale
Selon l’article 121- 2 du code pénal :
« Les personnes morales, à l'exclusion de l'État, sont responsables pénalement, selon les distinctions des articles 121-4 à 121-7 et dans les cas prévus par la loi ou le règlement, des infractions commises, pour leur compte, par leurs organes ou représentants. Toutefois, les collectivités territoriales et leurs groupements ne sont responsables pénalement que des infractions commises dans l'exercice d'activités susceptibles de faire l'objet de conventions de délégation de service public. La responsabilité pénale des personnes morales n'exclut pas celle des personnes physiques auteurs ou complices des mêmes faits. ».
Selon l’article 222-21 les personnes morales peuvent être déclarées coupables des infractions suivantes :
- Coups et blessures involontaires : article 222-19 du code Pénal
- Le manquement délibéré à une obligation de sécurité : article 222-20 du Code Pénal
Sanctions administratives concernant les établissements médico-sociaux :
Article L331-5 Code de l'action sociale et des familles (Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 art. 4 I Journal Officiel du 3 janvier 2002)
« Si la santé, la sécurité ou le bien-être moral ou physique des personnes hébergées sont menacés ou compromis par les conditions d'installation, d'organisation ou de fonctionnement de l'établissement, le représentant de l'Etat enjoint aux responsables de celui-ci de remédier aux insuffisances, inconvénients ou abus dans le délai qu'il leur fixe à cet effet.
« S'il n'a pas été satisfait à l'injonction dans ce délai, le représentant de l'Etat ordonne, après avoir pris l'avis du conseil départemental d'hygiène, la fermeture totale ou partielle, définitive ou provisoire, de l'établissement. »